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《思考中医》(3)恶寒·

甲、第一要证

表受邪,太阳开机必受阻,阳气外出障碍,不敷肌表,所以有恶寒一证。这个恶寒又称表寒,它与天冷的寒不完全相同。这个恶寒对于证明机体患有表证,对于证明太阳系统受邪,具有非常重要的意义。所以古人云:“有一分恶寒,便有一分表证。”见恶寒即应考虑从表治之,从太阳治之。

乙、强调主观感受

前面我们开题的时候强调读经典要三义并重,特别这个字义你要小心,不能马虎。像这里的“恶寒”,寒一配上恶,意义就非常特殊。恶是什么呢?恶是讲心的喜恶,是主观上的一种感受。你厌恶某某人、某某事,一分钟都难跟他(它)相处,这只代表你的感受如此,并不完全说明这个人、这件事真这么可恶。所以,我们说恶寒也只限于你的主观感受,并非指气温很低,零下多少度,这个概念大家一定要搞清楚。我们看有些人夏日患太阳病,患伤寒,天气本来很热,他却要盖两床被子,这个就是恶寒,它与实际的温度毫不相干。这个时候你量他的体温,体温很高,39℃,甚至40℃。所以,这个“恶”就代表这么一种情况,它完全是主观的觉受,而不代表客观上的存在。

由上面这个恶字,我们引出了一个主客观的问题。这个问题大家要仔细地去思考,这是中医里面的一曲重头戏。也是能在很多方面区别中西医的一个分水岭。我们可以看到的西医一个很显著的特点是,它非常注重客观,在主客观两者间,她偏向客观的一面。比如西医的诊断,它所依赖的是物理和化学手段检测出的这些客观指标。判断疾病的进退,她依据的仍然是这些客观指标。如果一个病人主观的感受很厉害,很复杂,但是在客观的指标上没有什么异常,西医往往会给他下一个“神经官能症”的诊断。开一些维生素,谷维素之类的药来打发你。而中医则有很大的不同,她很注重这个主观上的感受。比如一个口渴的证,口渴饮水这是一个比较客观的表现,但中医更关心的是这个口渴后面的另一个主观感受———喜热饮还是喜冷饮?往往是这个客观表现后面的主观感受对诊断起着决定性的作用。如果是喜冷饮这个病多数在阳明,如果是喜热饮则说明这个病可能在少阴。一个少阴、一个阳明,一个实热,一个虚寒,这个差别太大了。这样一个天壤之别的诊断,它的依据在哪里呢?就在这个喜恶之间。

前面我们曾经提到已故名老中医林沛湘教授,这里向大家介绍林老70年代的一个病案:病人是个老干部,发烧四十多天不退,请过很权威的西医会诊,用过各类抗菌素,但是体温始终不降,也服过不少中药,病情仍不见改善。在这样的情况下,就把我们学院属下的名老中医都请去大会诊,林老也是被请的其中一位。名老荟萃,当然要各显身手,各抒己见。正当大家在聚精会神的四诊,在聚精会神的辨证分析的时候,林老被病人的一个特殊举动提醒了。当时正是大热天,喝些水应该是很正常的,但是病人从开水瓶把水倒入杯后,片刻未停就喝下去了,难道开水瓶装的是温水吗?林老悄悄地触摸一下刚喝过水的杯子,杯子还烫手。大热天喝这样烫的水,如果不是体内大寒这绝不可能。仅此一点,一切都清楚了。于是林老力排众议,以少阴病阴寒内盛格阳于外论治,处大剂四逆汤加味,药用大辛大热的附子干姜肉桂,服汤一剂,体温大降,几剂药后体温复常。

从以上这个病例中,大家应该能够体会到中西医的一些差别,中医不言主观不行。西医的诊断也好,治疗也好,都是按照这个理化的检查结果办事。中医她也注重客观的存在,比如这个脉弦、脉滑,脉象很实在地摆在哪里,这个中医很重视。但是,中医有时更关心那些主观上的喜恶。一个口渴,西医会关心他一天喝多少磅水,喜冷喜热西医完全不在乎。一个发热,西医只关心它的温度有多高,是什么热型,弛张热?还是稽留热?至于你恶寒还是恶热,它可不在乎。如果作为一个中医,你也完全不在乎这些主观上的因素,那很多关键性的东西你就会丢掉。为什么中医要注重这个主观上的感受呢?因为这个感受是由心来掌管,而心为君主之官,神明出焉。所以,注重这个层面,实际上就是注重心的层面,注重形而上的层面。这是中医一个特别的地方,我们应该认识清楚。否则人家一叫现代化,一叫客观化,你就把这些主观的东西统统丢掉了。对于中医,甚至对其他任何事情,都要设法把它弄清楚,要有见地才行,不能人云亦云。主观有些时候确实不好,光感情用事,情人眼里出西施,这样会障碍你去认识真实。但是有些时候也需要跟着感觉走。艺术如此,科学亦如此。

前面我们谈过,脉浮,头项强痛,恶寒,三者俱备属于太阳,那当然没有疑问。如果三者只具一、二呢?也应该考虑太阳病。只不过这个太阳可能不全,可能会有兼杂。如病人恶寒,脉不浮反沉,说明这个病不全在太阳,还有三阴的成分。后世将麻黄附子细辛汤所治的这个证称作太少两感证,就是考虑到了这个因素。因此,对提纲条文所提出的三证,我们既要全面来看,又要灵活来看。