《订正仲景全书伤寒论注》卷一·
《伤寒论》,后汉张机所着,发明《内经》奥旨者也。并不引古经一语,皆出心裁,理无不该,法无不备。盖古经皆有法无方,自此始有法有方。启万世之法程,诚医门之圣书!但世远残阙,多编次传写之误。今博集诸家注释,采其精粹,正其错讹,删其驳杂,补其阙漏,发其余蕴,于以行之天下,则大法微言,益昭诸万世矣!
[卷一] 辨太阳病脉证并治上编
太阳主表,为一身之外藩,总六经而统荣卫。凡外因百病之袭人,必先于表。表气壮,则卫固荣守,邪由何人!经曰∶虽有大风苛毒,勿之能害是也。若表气虚,则荣卫之气不能御外,故邪得而乘之。经曰∶虚邪不能独伤人,必因身形之虚而后客之也。卫,阳也;荣,阴也。风,阳邪也;寒,阴邪也。邪之害人,各从其类,故中风则卫受之,伤寒则荣受之。卫分受邪,则有汗为虚邪,桂枝证也。荣分受邪,则无汗为实邪,麻黄证也。荣卫俱受邪,均无汗,皆为实邪,大青龙证也。大纲三法,用之得当,其邪立解,用违其法,变病百出。缘风为百病之长,故以风中卫列为上编,寒伤荣与风寒两伤,列为中、下二篇。其条目俱详于本篇之下,俾读者开卷了然,有所遵循也。
太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。
【注】太阳,膀胱经也。太阳之为病,谓太阳膀胱经之所为病也。太阳主表,表统荣卫,风邪中卫,寒邪伤荣,均表病也。脉浮,表病脉也。头项强痛恶寒,表病证也。太阳经脉,上额交巅,入络脑,还出别下项,连风府,故邪客其经,必令头项强痛也。恶寒者,因风寒所伤,故恶之也。首揭此条,为太阳病之提纲。凡上、中、下三篇内称太阳病者,皆指此脉证而言也。
【按】荣卫二者,皆胃中后天之谷气所生。其气之清者为荣,浊者为卫。卫即气中之剽悍者也;营即血中之精粹者也。以其定位之体而言,则曰气血;以其流行之用而言,则曰营卫。营行脉中,故属于阴也;卫行脉外,故属于阳也。然营卫之所以流行者,皆本乎肾中先天之一气,故又皆以气言,曰营气、卫气也。
【集注】滑寿曰∶脉在肉上行,主表也。
方有执曰∶表即皮肤,荣卫丽焉。故脉见尺寸俱浮,知病在太阳表也。项,颈后也。
恶寒者,该风而言也。风寒初袭而郁于表,不能再胜风寒之外忤,故畏恶之。
程应旄曰∶太阳经之见证,莫确于头痛恶寒,故首揭之。
吴人驹曰∶头为三阳之通位,项为太阳之专位,有所障碍,不得如常之柔和,是为强痛。
太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。
【注】太阳病,即首条脉浮,头项强痛而恶寒之谓也。卫为表阳,风属阳邪,风邪中人,则卫受之,从其类也。风中于卫,即发热者。以风、卫皆阳,其性本热,故变热甚捷,不似伤寒待其闭郁而始热也。卫病不能固表,又为阳邪所蒸,故腠理疏而汗出也。汗出表虚,为风所忤,故恶风也。风性柔软,故脉缓也。此承上条言太阳病又兼见此脉证者,名曰中风,以为中风病之提纲。后凡称中风者,皆指此脉证而言也。
【集注】方有执曰∶脉缓即下文阳浮而阴弱之谓。言既有如首条所揭之太阳病,加之发热汗出,恶风而脉缓者,则其病乃是触犯于风所致,故名中风。
汪琥曰∶中风,非东垣所云中腑、中脏、中血脉之谓。盖“中”字与“伤”字同义。仲景论中,不直言伤风者,恐后学不察,以咳嗽、鼻塞、声重之伤风,混同立论,故以“中”字别之也。脉缓当作浮缓看。浮是太阳病脉,缓是中风脉。中篇紧脉,亦当仿此。
太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者热自发,阴弱者汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。
【注】太阳中风,即上二条合而言之,又详举其证以出其治也。后凡称太阳中风者,皆指此脉此证也。阴阳指荣卫而言,非指尺寸浮沉也。阳浮,即越人曰“三菽之浮,肺之浮也”。肺主皮毛,取之而得者,即卫分之浮也。六菽之浮,心之浮也。心主血脉,取之而得者,即营分之浮也。营分之浮较之卫分之浮,则无力而弱,故曰∶阳浮而阴弱也。卫为风客,则卫邪强而发热矣。故曰∶阳浮者热自发。营受邪蒸,则营不固而汗出矣。故曰∶阴弱者汗自出。营卫不和,则肌表疏缓,故有啬啬之恶寒,淅淅之恶风,翕翕之发热也。然在皮肤之表,非若伤寒之壮热无汗,恶寒虽近烈火而不减,恶风虽处密室而仍畏也。
皮毛内合于肺。皮毛不固,风邪侵肺,则气壅而鼻鸣矣。胸中者,阳气之本。卫阳为风邪所干,不能敷布,则气上逆而为干呕矣。故宜桂枝汤,解肌固表,调和营卫也。
【集注】程应旄曰∶啬啬恶寒者,肌被寒侵,怯而敛也。淅淅恶风者,肌因风洒,疏难御也。翕翕发热者,肌得热蒸,合欲扬也。啬啬、淅淅、翕翕字俱从皮毛上形容,较之伤寒之见证,自有浮、沉,浅、深之别。
枝枝汤方
桂枝(三两)芍药(三两)甘草(炙,二两)生姜(切三两)大枣(擘,十二枚)上五味,咀三味,以水七升,微火煮取三升,去滓,适寒温,服一升。服已须臾,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂;若不汗,更服,根据前法;又不汗,后服,当小促其间,半日许,令三服尽。若病重者,一日一夜周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若汗不出者,乃服至二三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。
【按】桂枝汤方,桂枝下有“去皮”二字。夫桂枝气味辛甘,全在于皮,若去皮,是枯木矣,如何有解肌发汗之功?宜删此二字。后仿此。
【方解】名曰桂枝汤者,君以桂枝也。桂枝辛温,辛能发散,温通卫阳。芍药酸寒,酸能收敛,寒走阴营。桂枝君芍药,是于发汗中寓敛汗之旨;芍药臣桂枝,是于和营中有调卫之功。生姜之辛,佐桂枝以解表;大枣之甘,佐芍药以和中。甘草甘平,有安内攘外之能,用以调和中气,即以调和表里,且以调和诸药。以桂芍之相须,姜枣之相得,藉甘草之调和,阳表阴里,气卫血营,并行而不悖,是刚柔相济以相和也。而精义在服后须臾啜稀粥以助药力。盖谷气内充,不但易为酿汗,更使已入之邪不能少留,将来之邪,不得复入也。又妙在温覆令一时许,微似有汗,是授人以微汗之法也,不可令如水流漓,病必不除,是禁人以不可过汗之意也。此方为仲景群方之冠,乃解肌发汗、调和营卫之第一方也。凡中风、伤寒,脉浮弱,汗自出而表不解者,皆得而主之。其他但见一二证即是,不必悉具。故麻、葛、青龙发汗诸剂,咸用之也。若汗不出,麻黄证也。脉浮紧,麻黄脉也。固不可与桂枝汤。然初起无汗,已用麻黄发汗,汗解后复烦,脉浮数者;与下后脉仍浮,气上冲者;及下后下利止,而身痛不休者,经中皆用此以解外。诚以此时表虽未解,腠理已疏,邪不在皮毛,而在肌肉。且经汗下,津液已伤,故脉证虽同麻黄,而主治当属桂枝也。粗工妄谓桂枝汤专治中风,不治伤寒,使人疑而不用。又谓专走肌表,不治他病。不知此汤,倍芍药、生姜,加人参,名桂枝新加汤,用以治荣表虚寒,肢体疼痛;倍芍药加饴糖,名小建中汤,用以治里虚心悸,腹中急痛;再加黄,名黄建中汤,用以治虚损虚热、自汗盗汗。因知仲景之方,可通治百病也。适寒温服,啜热稀粥以助药力,欲使谷气内充,易为酿汗也。温覆令一时许,微似有汗,不令如水流漓,谓不可过汗也。盖取汗,在不缓不急,不多不少。缓则邪必留连,急则邪反不尽。汗多则亡其阳,汗少则病必不除。若一服汗出病差,谓病轻者,初服一升病即解也。停后服,不必尽剂,谓不可再服第二升,恐其过也。若不汗,更服,根据前法,谓初服不汗出未解,再服一升,根据前法也。又不汗后服,谓病仍不解,后服第三升也。小促其间,半日许令三服尽,谓服此第三升,当小促其服,亦不可太缓,以半日三时许为度,令三服尽,始适中其服之宜也。若病重者,初服一剂,三升尽,病不解,再服一剂,病犹不解,乃更服三剂,以一日一夜周十二时为度,务期汗出病解而后已。后凡有曰根据服桂枝汤法者,即此之谓也。
太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。欲救邪风者,宜桂枝汤。
【注】此释上条阳浮阴弱之义也。经曰∶邪气盛则实,精气夺则虚。卫为风入则发热,邪气因之而实,故为卫强,是卫中之邪气强也。营受邪蒸则汗出,精气因之而虚,故为营弱,是营中之阴气弱也。所以使发热汗出也,欲救邪风者,宜桂枝汤。
【集注】方有执曰∶上言阳浮而阴弱,此言营弱卫强。卫强即阳浮,营弱即阴弱,彼此互言而互相发明者也。救者,解救救护之谓。不曰风邪,而曰邪风者,以本体言也。
病患脏无他病,时发热自汗出而不愈者,此卫气不和也。先其时发汗则愈,宜桂枝汤。
【注】此释上条荣卫不和之证,而又就其时发热汗出者,以明其治也,脏,里也。无他病,谓里无他病也。有时发热,有时不热,有时汗出,有时不汗出,其表病流连而不愈者,非荣不和,是卫强不与荣和也。当于未热未汗之时,预用桂枝汤解肌发汗,迎而夺之,以遏其势,则热退汗敛,而病自愈矣。
【集注】方有执曰∶时以暂言。卫气不和者,表有邪风而不和也。先其时者,言于未发热之先也。
程知曰∶阴虚诸病,亦时发热自汗。若里无他病,而时热自汗,则为卫受风邪,未得解散,宜于将发之时,先用桂枝汤乘其欲动而击之。
程应旄曰∶桂枝为解肌之剂,而有时云发汗者,何也?以其能助卫气升腾,使正气得宣而汗出,与麻黄汤逐邪气,使汗从外泄者不同。
汪琥曰∶及其发热自汗之时,用桂枝汤发汗则愈。苟失其时,则风邪入里,病热必深,桂枝汤非所宜矣。
病常自汗出者,此为荣气和。荣气和者外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫生脉外,复发其汗,荣卫和则愈,宜桂枝汤。
【注】此又释上条荣卫所以不和之义也。言病有时常自出汗者,此为荣气已和也。荣气和而热仍不解者,则是卫外之气犹不谐,而不与荣气共和谐也。所以荣气虽和,而时时自汗出,病犹不解也。盖以荣行脉中,卫行脉外,卫不和,则荣虽和而病不解。故复发其汗以抑卫而和荣,荣卫和而病自愈矣。亦宜桂枝汤。
【集注】方有执曰∶此与上条同。上以暂言,此言常者,谓无时不然也。上言脏,脏为阴而主里。此言荣,荣亦阴而主里。以暂言,故其词略;以常言,故其词详。两相互发,义不殊也。
喻昌曰∶此明卫受邪风,荣自汗出之理。凡汗出荣和,而发热不解,是卫强不与荣和也。复发其汗,伸风邪从肌窍外出,斯卫不强而与荣和矣。正如中酒发狂,酒去其人帖然也。荣受寒邪,不与卫和,宜麻黄汤亦然。
吴人驹曰∶上条发作有时,此则无时。而不自汗出,但热不解者,亦属荣卫不和。盖荣卫相得之为和,而荣不得独为之和也。
张锡驹曰∶卫气者,所以肥腠理,司开阖,卫外而为固也。今受邪风,不能卫外,故常自汗出而热不解,此为荣气和而卫不和也。
魏荔彤曰∶前以桂枝解肌者,和其卫而时发热之热止;此以桂枝发汗者,和其卫而常自汗之汗止。盖发其表而热解矣。故总结之曰∶荣卫和则愈。
太阳病,初服桂枝汤,反烦不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。
【注】太阳病,服桂枝汤,外证不解者,可更作服。今初服不惟不解,而反加烦,是表邪太盛。若遽与桂枝,恐更生烦热。故宜先行刺法,疏其在经邪热,然后却与桂枝,发其肌腠风邪,俾外内调和,自然汗出而解矣。
【集注】方有执曰∶桂枝全在服法,发汗切要如经。若服不如法,汗不如经,病必不除,所以反烦。反者,转也。言转加热闷也。风池穴在耳后陷者中,按之引于耳中,手足少阳脉之会,刺可入同身寸之四分。风府穴在项上入发际,同身寸之一寸,大筋内宛宛中,督脉、阳维二经之会,刺可入同身寸之四分。
张志聪曰∶风池、风府虽非太阳穴道,乃属太阳经脉所循之部,故刺之以衰太阳之病势。
魏荔彤曰∶恐误认此为已传之躁烦,故标出以示人。言不解则太阳之证俱在,但添一烦,知其非传里之烦,而仍为表未解之烦也。
欲自解者,必当先烦,乃有汗而解。何以知之?脉浮,故知汗出解也。
【注】汗之不解而烦,太阳证仍在者,是表邪盛也;有阳明证者,是里热盛也。然亦有欲自解而未解先烦者,则又为邪正相争,作汗之兆也。当其烦时,解与不解,固不可定,但诊其六脉俱浮,则知邪欲还表,当汗出而解矣。
【集注】程知曰∶天地郁蒸而雨作,人身烦闷而汗作,当以脉浮决之。设脉不浮则烦,又为入里之候矣。
程应旄曰∶如诊得脉浮,即是邪还于表之兆,切勿妄治其烦,使汗却而当解者反不解也。
沈明宗曰∶夫自解证,有从衄解,有从下血而解,有从下利而解,有从小便暗除而解者。此即太阳战汗之一端,或从脉辨,或从证参。仲景妙义,散见诸篇,务必合参则备。
病六七日,手足三部脉皆至,大烦而口噤不能言,其人躁扰者,必欲解也。
【注】病至六七日,手足阴阳三部脉皆至而浮,忽然大烦,口噤不能言,躁扰不宁者,此邪正俱实,争胜作汗之象。故曰∶必欲解也。
【集注】成无己曰∶手足三部脉皆至,为正气盛,邪气虽甚,必欲解也。
着脉和,其人大烦,目重脸,内际黄者,此欲解也。
【按】脸字当是“睑”字。睑,眼弦也。作脸字,非。
【注】脉和而大烦者,其解未可卜也。若其人目重睑者,是睑覆下垂目欲合也,为阴来济阳之兆。内际黄者,为胃气来复之征,故曰∶此欲解也。
问曰∶脉病欲知愈未愈者,何以别之?答曰∶寸口、关上、尺中三处,大小、浮沉、迟数同等,虽有寒热不解者,此脉阴阳为和平,虽剧当愈。
【注】脉偏胜则病,脉和平则愈。今寸口、关上、尺中三部脉,俱见浮沉、迟数、大小同等,阴阳和平之象,即有寒热不解之病,虽剧亦当愈也。
【集注】《内经》曰∶寸口、人迎两者相应若引绳,大小齐等者,名曰平人。
程知曰∶大小、浮沉、迟数同等,谓三部九候无相失也。盖大不甚大,小不甚小,浮不甚浮,沉不甚沉,迟不甚迟,数不甚数,为冲和平等之象也。
病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也。发于阳者七日愈,发于阴者六日愈,以阳数七,阴数六故也。
【注】病谓中风、伤寒也。有初病即发热而恶寒者,是谓中风之病,发于卫阳者也。有初病不发热而恶寒者,是谓伤寒之病,发于荣阴者也。发于阳者七日愈,发于阴者六日愈,以阳合七数,阴合六数也。
【集注】方有执曰∶此推原中风、伤寒之所以始,以要其所以终之意。凡在太阳皆恶寒也。发,起也。愈,瘳也。
程知曰∶此辨太阳病有发热有不发热之故也。风,阳也;卫,亦阳也。寒,阴也;荣,亦阴也。中风、伤寒均为表证。而风入卫,则邪发于阳而为热;寒入荣,则邪发于阴而不即热。阳行速,故常过经而迟愈一日;阴行迟,故常循经而早愈一日。观此,则风寒之辨了然矣。
魏荔彤曰∶风伤卫,寒伤荣,既在太阳,则未有不发热者,但迟速有间耳。至于恶寒则同也。发于阳、发于阴之义,不过就风为阳卫亦阳、寒为阴荣亦阴而言,殊未及于三阴也。
问曰∶凡病欲知何时得,何时愈?答曰∶假令夜半得病者,明日日中愈。日中得病者,夜半愈。何以言之?日中得病,夜半愈者,以阳得阴则解也。夜半得病,明日日中愈者,以阴得阳则解也。
【注】凡病之起,不外乎阴阳以为病,非阳胜阴,即阴胜阳。凡病之愈,亦不外乎阴阳以为和,非阳得阴解,即阴得阳解。阳得阴解者,谓日中得病,今日夜半愈也。阴得阳解者,谓夜半得病,明日日中愈也。
【集注】方有执曰∶日中、夜半以大略言,余时可仿此意而推也。
太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。
【注】太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也,谓太阳受病,其邪传行六日,三阳、三阴经尽,至七日以上,三阳、三阴之病日衰,大邪皆去,此不作再经,故自愈也。再者,再传阳明经也,谓其邪已传经尽,热盛不衰,欲再转属阳明故也。针足阳明,以泄其热,使其邪不再传,则愈矣。
【集注】方有执曰∶七日以上者,该六日而言也。
魏荔彤曰∶方有执谓针以遏其邪,喻昌谓针以竭其邪,言遏、言竭,皆言泄之也。凡针刺者,泄其盛气也。故前言刺风池、风府,亦主泄其风邪暴甚之意。因刺法乃治热之善策,不欲人妄施汗、下、温三法也。言足阳明,自是胃之经穴,必有实欲再传之势,方可刺之。
闵芝庆曰∶太阳受病,以次而终于厥阴为传经尽。诸经受病,至七日以上自愈者,为行其经尽故也。今有自太阳再传之说,若果传遍六经,厥阴再传太阳,太阳再传阳明,则何不于厥阴未传太阳之前,预针太阳;而必待传阳明,然后针阳明哉!于此可知三阴从无再传太阳之病,但转属阳明耳。
风家表解而不了了者,十二日愈。
【注】风家,谓太阳中风也。表解,谓用桂枝汤病已解也。不了了者,不清楚也。言用桂枝汤其表已解而犹不清楚者,在经余邪未尽耳。十二日经尽之时,余邪尽,自然愈也。
【集注】魏荔彤曰∶此条申明太阳中风病愈后,风邪留滞之证,应听其自愈也。
太阳病,头痛,发热,汗出,恶风者,桂枝汤主之。(重出,衍文。)桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热,汗不出者,不可与也。常须识此,勿令误也。
【注】夫桂枝汤本为解肌,中风表虚之药也。若其人脉浮紧,发热,汗不出者,乃伤寒表实之病,不可与也。常须识此为麻黄汤证,勿令误与桂枝汤也。
【集注】程应旄曰∶可与不可与,在毫厘疑似之间。误多失之于仓卒,须常将营卫之分别处,两两互勘,阴阳不悖,虚实了然。不以桂枝误治脉浮紧汗不出之伤寒,自不致以麻黄误治脉浮缓汗自出之中风矣。
若酒客病,不可与桂枝汤。得之则呕,以酒客不喜甘故也。
【注】酒客,谓好饮之人也。酒客病,谓过饮而病也。其病之状∶头痛、发热、汗出、呕吐,乃湿热熏蒸使然,非风邪也。若误与桂枝汤服之,则呕,以酒客不喜甘故也。
【集注】成无己曰∶酒客内热,喜辛而恶甘。桂枝汤甘,酒客得之,则中烦而呕。
凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。
【注】凡酒客得桂枝汤而呕者,以辛甘之品能动热助涌故也。若其人内热素盛,服桂枝汤又不实时呕出,则益助其热,所以其后必吐脓血也。然亦有不吐脓血者,则是所伤者轻,而热不甚也。
【集注】刘宏璧曰∶桂枝气味甚薄,酒客不可与者,举一以例其余也。庸工不得其解,每遇热盛之人,但去桂枝,于甘辛极热之类,全无顾忌。仲景岂意后人如此之愚哉!即如产后不宜寒冷,所以举一白芍之味酸微寒者以示戒。今只知除去白芍,于三黄寒凉等药,反恣用无忌。殊不知圣人一语,该括无穷。味薄者尚不可与,其味浓者可知;微寒者既在宜禁,而大寒者尤所当戒。世俗不能引伸触类,徒以卤莽灭裂为事。可见上古医书,非精详玩味,乌能有得耶!太阳病,发汗,遂漏不止。其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。
【注】太阳中风,本当解肌,若大发其汗,如水流漓,因而遂漏不止。其人必腠理大开,表阳不固,故恶风也。液伤于内,膀胱津少,故小便难也。液伤于外,复加风袭,故四肢微急,难以屈伸也。宜桂枝加附子汤主之。服根据桂枝汤法者,是于固阳敛液中,和营卫解风邪也。
【集注】方有执曰∶此太阳中风误汗之变证。小便难者,以汗漏不止,必亡阳、亡津液。亡阳则气不足,亡津液则水道枯竭。且小便者,膀胱所司也。膀胱本太阳经,而为诸阳主气,气不足则化不行矣。
程知曰∶此阳气与阴液两亡,复加外风袭人,与真武证微细有别。真武汤是救里寒亡阳之失,急于回阳者;桂枝加附子汤是救表寒漏风之失,急于温经者。
桂枝加附子汤方
于桂枝汤方内,加附子一枚,余根据桂枝汤法。
【集解】柯琴曰∶是方以附子加入桂枝汤中,大补表阳也。表阳密,则漏汗自止,恶风自罢矣。汗止津回,则小便自利,四肢自柔矣。汗漏不止与大汗出同,而从化变病则异。服桂枝麻黄汤,大汗出后,而大烦渴,是阳陷于里,急当救阴,故用白虎加人参汤。服桂枝、麻黄汤发汗,遂漏不止,而不烦渴,是亡阳于外,急当救阳,故用桂枝加附子汤。要之,发汗之剂,用桂枝不当,则阳陷于里者多;用麻黄不当,则阳亡于外者多。因桂枝汤有芍药而无麻黄,故虽汗大出而元府尚能自闭,多不致亡阳于外耳。
服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。
【注】大烦渴,阳明证也。洪大,阳明脉也。中风之邪,服桂枝汤,大汗出后不解,大烦渴脉洪大者,是邪已入阳明,津液为大汗所伤,胃中干燥故也。宜与白虎加人参汤,清热生津,而烦渴自除矣。
【集注】张璐曰∶白虎汤,实解内蒸之热,非治外经之热也。昔人以石膏辛凉,能解利阳明风热,若不佐以麻、葛之品,何以走外?此说似是而实非。盖阳明在经之邪,纵使有大热而不烦渴,自有葛根汤、桂枝加葛根汤等治法,并无藉于石膏也。
白虎加人参汤方
(见阳明篇)太阳病,三日,发汗不解,蒸蒸发热者,属胃也。调胃承气汤主之。
【注】太阳病,三日,发汗后热不解,若仍阵阵发热有汗而不解者,是太阳表证未罢也,则当以桂枝汤和之。今蒸蒸发热,有汗而不解者,乃属阳明里证不和也,故用调胃承气汤。
【集注】程应旄曰∶太阳病,三日,经期尚未深也,何以发汗不解便属胃也?盖以胃燥素盛,故他表证虽罢,而汗与热仍不解也。第征其热,如炊笼蒸蒸而盛,则知其汗必连绵而来,此即大便已硬之征,故曰属胃也。热虽聚于胃,而未见潮热、谵语等证,主以调胃承气汤者,于下法内从乎中治,以其为日未深故也。
汪琥曰∶言太阳病,不可拘以日数,但见属胃之证,即可下也。病方三日,曾经汗矣,其热自内腾达于外,非表邪不解,乃太阳之邪转属于胃,病热不能解也。
调胃承气汤方
(见阳明篇)太阳病,发汗后,大汗出,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水者,少少与饮之,令胃气和则愈。若脉浮,小便不利,微热,消渴者,五苓散主之。
【注】太阳病,发汗后,或大汗出,皆令人津液内竭,胃中干,烦躁不得眠,欲得饮水,当少少与之,以滋胃燥,令胃气和,则可愈也。倘与之饮,胃仍不和,若脉浮,小便不利,微热消渴者,则是太阳表邪未罢,膀胱里饮已成也,经曰∶膀胱者,津液之府,气化则能出矣。令邪热熏灼,燥其现有之津,饮水不化,绝其未生之液,津液告匮,求水自救,所以水入即消,渴而不止也。用五苓散者,以其能外解表热,内输水府,则气化津生,热渴止而小便利矣。
【集注】张兼善曰∶白虎治表证已解,邪传里而烦渴者。今脉浮身有微热而渴,乃表邪未得全解,故用五苓。藉桂枝之辛散,和肌表以解微热也。术、泽、二苓之淡渗,化水生津以止燥渴也。
喻昌曰∶脉浮当用桂枝,何以变用五苓耶?盖热邪得水,虽不全解,势必衰其大半,所以热微兼小便不利,证成消渴,则蓄饮证具,故不从单解而从两解也。凡饮水多而小便少,谓之消渴。里热饮盛,不可单用桂枝解肌,故兼以利水,惟五苓有全功耳!程应旄曰∶“微热”字对下条“发热”字看,彼以发热在表,则知犯本未深,故邪热蓄而拒水。此曰微热,则表热犯本已深,故热邪结而耗液。所以不惟与水与五苓主治有别,而前五苓、后五苓主治亦俱有别也。
中风发热,六七日不解而烦,有表里证。渴欲饮水,水入则吐者,名曰水逆,五苓散主之。
【注】中风发热,六七日不解而烦者,是有表证也。渴欲饮水,水入则吐者,是有里证也。若渴欲饮水,水入即消,如前条之胃干,少少与饮,令胃和则愈。今渴欲饮水,水入不消,上逆而吐,故名曰水逆。原其所以吐之之由,则因邪热入里,与饮相抟,三焦失其蒸化,而不能通调水道,下输膀胱,以致饮热相格于上,水无去路于下,故水入则吐。小便必不利也,宜五苓散辛甘淡渗之品,外解内利。多服暖水,令其汗出尿通,则表里两解矣。
【集注】方有执曰∶中风发热,必自汗出。六七日不解而烦者,汗出过多,亡津液,而内燥也。表以外证未罢言,里以烦渴属腑言。欲饮水者,燥甚而渴,希救故也。水入则吐者,伏饮内作,故外水不得入也。盖饮亦水也,以水得水,涌溢而为格拒,所以谓之水逆。与五苓散两解表里,汗出而愈也。
喻昌曰∶伤风证原有汗,以其有汗也,延至日久,不行解肌之法,汗出虽多,徒伤津液,表终不解,转增烦渴,邪入于腑,饮水则吐,名曰水逆。乃热邪挟积饮上逆,故外水格而不入也。服五苓,饮热汤,得汗则表里俱解,是一举而两得也。
五苓散方
猪苓(去黑皮,十八铢)茯苓(十八铢)泽泻(一两,六株)白术(十八铢)桂(半两)上五味为散,更于臼中杵之,白饮和方寸匕服之,日三服,多饮暖水,汗出愈。
【方解】是方也,乃太阳邪热入腑,水气不化,膀胱表里药也。一治水逆,水入则吐;一治消渴,水入则消。夫膀胱者,津液之府,气化则能出矣。邪热入之,与水合化为病。若水盛于热,则水壅不化,水蓄于上,故水入则吐,乃膀胱之气化不行,致小便不行也。若热盛于水,则水为热灼,水耗于上,故水入则消,乃膀胱之津液告竭,致小便无出也。二证皆小便不利,故均得而主之。若小便自利者,不可用,恐重伤津液,以其属阳明之里,故不可用也。由此可知五苓散非治水热之专剂,乃治水热小便不利之主方也。君泽泻之咸寒,咸走水府,寒胜热邪;佐二苓之淡渗,通调水道,下输膀胱,则水热并泻也;用白术之燥湿,健脾助土,为之堤防以制水也;用桂之辛温,宣通阳气,蒸化三焦以行水也。泽泻得二苓下降,利水之功倍,则小便利,而水不蓄矣。白术藉桂上升,通阳之效捷,则气腾津化,渴自止也。若发热不解,以桂易桂枝,服后多服暖水,令汗出愈。是知此方不止治停水小便不利之里,而犹解停水发热之表也。加人参名春泽汤,其意专在助气化以生津。加茵陈名茵陈五苓散,治湿热发黄,表里不实,小便不利者,无不效也。
【集解】程应旄曰∶太阳为标,膀胱为本。中风发热,标受邪也。六七日不解,标邪转入膀胱矣。是谓犯本。五苓散与麻黄、桂枝二汤,虽同为太阳经之药,一则解肌而治表,一则利小便而治里,表与本所主各有别矣。
【按】此条谓有表里证者,非发热有汗,口干烦渴,水入则消,小便自利,太阳、阳明之表里证也。乃发热无汗,口润烦渴,水入则吐,小便不利,太阳、膀胱之表里证也。此病虽未发明无汗小便不利之证,若汗出小便利,则渴饮之水得从外越下出,必无水逆之证。仲景用五苓散,多服暖水令汗出愈,其意在利水发汗,故知必有无汗小便不利之证也。
太阳病,小便利者,以饮水多,必心下悸;小便少者,必苦里急也。
【注】太阳初病,不欲饮水,将传阳明,则欲饮水,此其常也。今太阳初病,即饮水多,必其人平素胃燥可知。设胃阳不衰,则所饮之水,亦可以敷布于外,作汗而解。今饮水多,而胃阳不充,即使小便利,亦必停中焦,而为心下悸。若更小便少,则水停下焦,必苦里急矣。
【集注】方有执曰∶饮水多而心下悸者,心为火脏,水多则受制也。小便少则水停,所以里急也。
汪琥曰∶太阳病,小便利者,是膀胱之腑无邪热也。若其人饮水多,此热在上焦,心火亢甚,小便虽利,而渴饮水多,则水停犯火,必心下悸。若其人饮水多而小便少,此热在下焦,为太阳邪热,随经入腑,水积不行,膀胱之里,必苦急也。
发汗后,饮水多必喘,以水灌之亦喘。
【注】上条未发汗饮水多,胃热津少也。此条发汗后饮水多,津亡胃干也。而不病心下悸、苦里急者,盖以水不停于中焦、下焦,而停于上焦,所以攻肺必作喘也。水灌者,以水浇洗也。饮水多者必喘,是饮冷,冷伤于内也。以水灌之亦喘者,是形寒,寒伤于外也,均伤肺,故俱喘。
【集注】魏荔彤曰∶此申明本条喘急一证,有因水而成者。盖渴而饮水多之喘,与不渴而灌之亦喘,其由虽不同,而致病则一也。
发汗后,不可更行桂枝汤。汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
【注】太阳病,下之后微喘者,表未解也,当以桂枝加浓朴杏仁汤,解太阳肌表,而治其喘也。太阳病桂枝证,医反下之,下利脉促,汗出而喘,表未解得,当以葛根黄连黄芩汤,解阳明之肌热,而治其喘也。今太阳病发汗后,汗出而喘,身无大热而不恶寒者,知邪已不在太阳之表;且汗出而不恶热,知邪亦不在阳明之里。其所以汗出而喘,既无大热,又不恶寒,是邪独在太阴肺经,故不可更行桂枝汤,可与麻黄杏子甘草石膏汤,发散肺邪,而汗、喘自止矣。
麻黄杏仁甘草石膏汤方
麻黄(去节,四两)杏仁(去皮尖,五十枚)甘草(炙,二两)石膏(绵裹,碎,半斤)上四味以水七升,先煮麻黄减二升,去白沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升。
【集注】柯琴曰∶石膏为清火之重剂,青龙、白虎皆赖以建功,然用之不当,适足以召祸。故青龙以无汗烦躁,得姜、桂以宣卫外之阳;白虎以有汗烦渴,须粳米以存胃中之液。今但内热而无外寒,故不用姜桂。喘不在胃而在肺,故不需粳米。其意重在存阴,不虑其亡阳也。故于麻黄汤去桂枝之监制,取麻黄之专开,杏仁之降,甘草之和,倍石膏之寒,除内蕴之实热,斯溱溱之汗出,而内外之烦热与喘悉除矣。
下后不可更行桂枝汤。若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。
【注】此详上条,受病两途,同乎一治之法也。又有下后身无大热,汗出而喘者,知邪亦不在表而在肺,故亦不可更行桂枝汤,可与麻黄杏仁甘草石膏汤以治肺也。彼之汗后喘,此之下后喘,虽其致病之因不同,而其所见之证不异,所以从其证,不从其因,均用此汤,亦喘家急则治其标之法也。
【集注】方有执曰∶汗与下虽殊,其为反误致变之喘则一。惟其喘一,故同归一治也。
太阳中风,下利呕逆,表解者,乃可攻之。其人汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。
【按】下利之“下”字,当是“不”字。若是“下”字,岂有上呕下利而用十枣汤峻剂攻之之理乎?惟其大便不利,痞硬满痛,始属里病;小便不利,呕逆短气,始属饮病,乃可攻也。发作之“作”字,当是“热”字。若无热汗出,乃少阴阴邪寒饮,真武汤证也。且“作”字与上下句文义皆不相属。
【注】太阳中风,表邪也。不利呕逆,里饮也。表邪解者,乃可攻里饮也。审其人微汗不辍,发热有时,头痛,若仍恶寒,是表未解,尚不可攻。若不恶寒,则为表已解矣。而更见里未和之心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,水蓄无所从出之急证,故径以十枣汤峻剂,直攻水之巢穴而不疑也。
【按】伤寒表未解,水停心下,呕逆者,是寒束于外,水气不得宣越也,宜小青龙汤汗而散之;中风表未解,水停心下而吐者,是饮格于中,水气不得输泄也,宜五苓散散而利之。此皆表未解,不可攻里之饮证也。至如十枣汤与下编之桂枝去芍药加白术茯苓汤二方,皆治饮家有表里证者。十枣汤治头痛、发热、汗出、不恶寒之表已解,而有痞硬满痛之里未和,故专主攻里也。桂枝去芍药加白术茯苓汤,治头痛、发热、无汗之表未解,而兼有心下满微痛之里不和,故不主攻里,当先解表也。然其心下硬满痛之微甚,亦有别矣。
【集注】杜任曰∶十枣汤惟壮实者宜之,不宜轻用。
方有执∶乃可攻之,以上喻人勿妄下早之意。汗出至短气,言证虽有里,犹未可下。直至汗出不恶寒,方是承上起下,言当下以出其治也。
喻昌曰∶此证与结胸颇同。但结胸者,邪结于胸,其位高;此在心下及胁,其位卑。然必表解乃可攻之,亦与攻结胸之戒不殊也。药用十枣,亦与陷胸汤相仿,因伤寒下法,多为胃实而设。胃实者邪热内盛,不得不用硝黄以荡涤之。今证在胸胁而不在胃,则荡涤之药无所用,故取蠲热逐饮于胸胁之间,以为下法。
张志聪曰∶头痛,表证也。然亦有在里者,如伤寒不大便五六日,头痛有热者,与承气汤。与此节之汗出不恶寒而头痛,为表解里有饮,用十枣汤。则凡遇风寒头痛,表未解之证,当审别矣。
程应旄曰∶所可惑者,头痛外惟身汗一证,表里难辨。汗出发热恶寒,则微有表;若汗出发热不恶寒,则只从不恶寒处认证,知表已解,里气为饮邪抟结不和,虽头痛亦属里邪上攻,非关表也。
魏荔彤曰∶太阳之邪既入里,宜下矣。又有不下胸膈,不下肠胃,而下心与胁下者,较下结胸博位稍卑,较下胃实部位又稍高,此下中之又一法也。须认明同一下也,证不同而法自别。盖太阳、阳明之交,必辨表里而施汗下。彼之在里应下,乃邪热挟食物为胃实;此之在里应下,乃邪热挟水饮为饮实。二者俱必待表解而后下,此大同也。
十枣汤方
芫花(熬)甘遂大戟大枣(擘,十枚)上三味等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,纳药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之,平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱,得快下利后,糜粥自养。
【方解】仲景治水之方,种种不同,此其最峻者也。凡水气为患,或喘、或咳、或悸、或噎、或吐、或利,病在一处而止。此则水邪留结于中,心腹胁下痞满硬痛,三焦升降之气阻隔难通。此时表邪已罢,非汗散之法所宜;里饮实盛,又非淡渗之品所能胜;非选逐水至峻之品,以直折之,则中气不支,束手待毙矣。甘遂、芫花、大戟三味,皆辛苦气寒而禀性最毒,并举而用之,气味相济相须,故可直攻水邪之巢穴,决其渎而大下之,一举而患可平也。然邪之所凑,其气必虚,以毒药攻邪,必伤及脾胃,使无冲和甘缓之品为主宰,则邪气尽而大命亦随之矣。然此药最毒至峻,参术所不能君,甘草又与之反,故选十枣之大而肥者以君之。一以顾其脾胃,一以缓其峻毒。得快利后,糜粥自养。一以使谷气内充;一以使邪不复作。此仲景用毒攻病之法,尽美又尽善也。昧者惑于甘能中满之说而不敢用,岂知承制之理乎!太阳病,外证未解不可下也,下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。
【注】太阳病外证未解者,谓桂枝汤之表证未解也。凡表证未解,无论已汗未汗,虽有可下之证,而非在急下之例者,均不可下。下之为逆也。欲解外者,仍宜桂枝汤主之。
【集注】王肯堂曰∶但有一毫头痛恶寒,即为表证未解,不可下也。
程应旄曰∶若下后外证未解者,仍当解外,有是证用是药,不可以既下而遂谓桂枝汤不中与也。
汪琥曰∶下之为逆,逆者,为病在外而反攻其内,于治法为不顺也。
太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故知在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。
【注】太阳病,先发汗表未解,仍宜汗之,而复下之,治失其宜矣。脉浮者不愈,盖以脉浮,邪在外而反下之,故令不愈也。今误下未成逆,脉仍浮,故知邪尚在外,仍宜桂枝汤解外则愈也。
【集注】程应旄曰∶愈不愈辨之于脉。其愈者,必其脉不浮而离于表也。若脉浮者,知尚在表,则前此之下,自是误下,故令不愈。从前之误,不必计较,只据目前。目前之证,不必计较,只据其脉。脉若浮,知尚在外,虽日久尚须解外则愈。有是脉,用是药,亦不以既下而遂以桂枝汤为不中与也。
本发汗而复下之,此为逆也;若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗之,为逆;若先下之,治不为逆。
【注】立治逆之法,不外乎表里;而表里之治,不外乎汗下。病有表里证者,当审其汗、下何先,先后得宜为顺,失宜为逆。若表急于里,本应先汗而反下之,此为逆也;若先汗而后下,治不为逆也。若里急于表,本应先下,而反汗之,此为逆也;若先下而后汗,治不为逆也。
【集注】程知曰∶言汗下有先后缓急,不得倒行逆施。
汪琥曰∶治伤寒之法,表证急者即宜汗,里证急者即宜下,不可拘拘于先汗而后下也。
汗下得宜,治不为逆。
太阳病,下之,其脉促不结胸者,此为欲解也。脉浮者必结胸,脉紧者必咽痛,脉弦者必两胁拘急,脉细数者头痛未止,脉沉紧者必欲呕,脉沉滑者协热利,脉浮滑者必下血。
【按】脉促当是“脉浮”,始与不结胸为欲解之文义相属。脉浮当是“脉促”,始与论中结胸、胸满同义。脉紧当是“脉细数”,脉细数当是“脉紧”,始合论中二经本脉。脉浮滑当是“脉数滑”,浮滑是论中白虎汤证之脉,数滑是论中下脓血之脉。细玩诸篇自知。
【注】病在太阳,误下,为变不同者,皆因人之脏气不一,各从所入而化,故不同也。误下邪陷,当作结胸,反不结胸,其脉浮,此里和而不受邪,邪仍在表为欲解也。若脉促者,为阳结实邪之脉,故必结胸也。脉细数,少阴邪热之脉;咽痛,少阴邪热之证。误下邪陷少阴,法当从少阴治也。脉弦,少阳之脉;两胁拘急,少阳之证。误下邪陷少阳,法当从少阳治也。
脉紧,太阳脉;头痛,太阳证。误下邪仍在表,法当从太阳治也。脉沉紧,寒邪入里之脉;欲呕,胃阳格拒之证。有表误下,邪陷在胃,法当从阳明治也。脉沉滑,宿食脉。有表误下,协热入里下利,法当从协热下利治也。脉数滑,积热脉。有表误下,邪陷入阴,伤营下血,法当从下脓血治也。
【按】脉促固阳脉也。若促而有力为实,则为结胸实邪之诊;若促而无力为虚,则为胸满虚邪之诊。故论中有脉促结胸,头汗小潮热者,用陷胸汤攻之;脉促胸满,汗出微恶寒者,用桂枝去芍药加附子汤温之。观此促脉虚实治法,则可以类推矣。
【按】咽痛,少阴寒热俱有之证也。咽干肿痛者为热,不干不肿而痛者为寒,故少阴论中有甘桔汤、通脉四逆汤二治法也。
【集注】方有执曰∶凡在太阳皆表证也。误下则变证杂出,而不可以一途拘之。
程知曰∶不宜下而下之,诸变不可胜数,此之谓也。今咽痛胁急欲呕,是寒邪入里之变。头痛热利下血,是风邪入里之变。所以然者,脉浮滑数为阳,沉弦紧细为阴也。
程应旄曰∶据脉见证,各着一必字,见势所必然。考其源头,总在太阳病下之而来,故虽有已成坏病、未成坏病之分,但宜以活法治之,不得据脉治脉、据证治证也。
太阳病,二三日,不能卧,但欲起,心下必结。脉微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止,必作结胸;未止者,四日复下之,此作协热利也。
【按】四日复下之,“之”字,当是“利”字。上文利未止,岂有复下之理乎?细玩自知,是必传写之误。
【注】太阳病,谓头项强痛而恶寒也。二三日见不得卧,但欲起之证,谓已传阳明也。
心下,胃之分也。必结,谓胃分必有结也。若脉实大乃胃分有热而结也,则当下之。今脉微弱,是胃分有寒而结也,法不当下,不当下而下之,谓之反下。二三日正当解太阳、阳明之表,反下之,表热乘虚入里,必自利。设利自止,是其入胃实而同燥化,必作结胸矣。
今利未止,四日仍复下利,是其人胃虚而同湿化,故必作协热利也。
【集注】程知曰∶此表证误下,有结胸、热利之变,不可不慎也。脉既微弱,则是寒结心下,法当温散。医见心下结,而下之使利,是治之反也。
汪琥曰∶太阳病,二三日,不卧欲起,心下热结,似乎可下,然脉微弱,其人本有寒分,岂可下乎?太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利;利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。
【注】此承上条脉微弱,协热利,互详其证,以明其治也。外证未除,谓太阳病未除。
而数下之,是下非一次也。里因数下而虚,遂协表热而利,利下不止,里虚不固也。心下痞硬,里虚而邪结也。外证既未除,是表不解也,故用桂枝以解表。利下痞硬,里因下虚而从寒化也,其脉必如上文之微弱,故用参、术、姜、草以温里,此温补中两解表里法也。若其脉有力者,又当从甘草泻心汤之法矣。
【集注】喻昌曰∶误下而致里虚,外热乘之,变而为利不止者,里虚不守也。痞硬者,正虚邪实,中成滞碍,痞塞而不通也。以表未除,故用桂枝以解之。以里适虚,故用理中以和之。此方即理中加桂枝而易其名,乃治虚痞下利之法也。
李中梓曰∶经云,桂枝证医反下之,利遂不止,与葛根黄芩黄连汤。此则又与桂枝人参汤,何用药有温凉之异耶?盖彼证但曰“下之”,此则曰“数下之”;彼证但曰“利下”,此则曰“利不止”。合两论味之,自有虚实之分矣。
程知曰∶表证误下,下利不止,喘而汗出者,治以葛根、芩、连。心下痞硬者,治以桂枝、参、术。一救其表邪入里之实热,一救其表邪入里之虚寒,皆表里两解法也。
程应旄曰∶协热而利,向来俱作阳邪陷于下焦,果尔,安得用理中耶?盖不知利有寒热二证也。
桂枝人参汤方
桂枝(四两)甘草(炙,四两)白术(三两)人参(三两)干姜(三两)上五味,以水九升,先煮四味,取五升,纳桂更煮,取三升去滓,温服一升,日再服,夜一服。
太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止。脉促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。
【注】此承上条又言协热利之脉促者,以别其治也。太阳病桂枝证,宜以桂枝解肌,而医反下之,利遂不止者,是误下,遂协表热陷入而利不止也。若表未解,而脉缓无力,即有下利而喘之里证,法当从桂枝人参汤以治利,或从桂枝加杏子浓朴汤,以治喘矣。今下利不止,脉促有力,汗出而喘,表虽未解,而不恶寒,是热已陷阳明,即有桂枝之表,亦当从葛根黄芩黄连汤主治也。方中四倍葛根以为君,芩、连、甘草为之佐,其意专解阳明之肌表,兼清胃中之里热,此清解中兼解表里法也。若脉沉迟,或脉微弱,则为里寒且虚,又当用理中汤加桂枝矣。于此可见上条之协热利,利不止,心下痞硬,表里不解者,脉不微弱必沉迟也。
【按】协热利二证,以脉之阴阳分虚实,主治固当矣。然不可不辨其下利之粘秽、鸭溏,小便或白或赤,脉之有力无力也。
【集注】成无己曰∶病有汗出而喘者,谓自汗出而喘也,是邪气外甚所致。若喘而汗出者,谓因喘而汗出也,是里热气逆所致,故与葛根黄芩黄连汤,散表邪除里热也。
方有执曰∶利与上条同。而上条用理中者,以痞硬、脉弱属寒也。此用芩、连者,以喘汗、脉促属热也。
喻昌曰∶太阳病,原无下法,当用桂枝解外,医反下之,则邪热之在太阳者,未传阳明之表,已入阳明之里。所以其脉促急,其汗外越,其热上奔则喘,下奔则泄,故舍桂枝而用葛根,以专主阳明之表,加芩、连以清里热,则不治喘而喘止,不治利而利止。此又太阳、阳明两解表里之变法也。
汪琥曰∶误下虚其肠胃,为热所乘,遂利不止,此非肠胃真虚证,乃胃有邪热,下通于肠而作泄也。脉促者,脉来数时一止复来也,此为阳独盛之脉也。脉促见阳,知表未解,此表乃阳明经病,非犹太阳桂枝之表证也。喘而汗出者,亦阳明胃腑里热气逆所致,非太阳风邪气壅之喘,亦非桂枝汤汗出之证也。故当解阳明表邪,清胃腑里热也。
葛根黄芩黄连汤方
葛根(半斤)黄芩(三两)黄连(三两)甘草(炙,二两)上四味,以水八升,先煮葛根,减二升,纳诸药,煮取二升,去滓,分温再服。
【集解】柯琴曰∶外热不除,是表不解;下利不止,是里未和。误下致利,病因则同。
一则脉微弱,心下痞硬,是脉不足而证有余也;一则脉促而喘,反汗自出,是脉有余而证不足也。表里、虚实,当从脉辨,况弱脉见于数下后,则痞硬为虚,更可知也。故用理中之辛甘温补,止下利化痞硬,又加桂枝以解表。先煮四味,后内桂枝,和中之力饶,而解肌之气锐,是于两解中寓权宜法也。桂枝证本脉缓,误下后而反促,阳气内盛,邪蒸于外,故汗出也;热暴于内,火逆上冲,故为喘也;暴注下迫,故为利也。故君清轻升发之葛根,以解肌而止利;佐苦寒清肃之芩、连,以止汗而定喘;又加甘草以和中。先煮葛根,后内诸药,解肌之力纯,而清中之气锐,又与补中逐邪者殊法矣。
太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。若微恶寒者,去芍药,方中加附子汤主之。
【按】若微恶寒者,当是汗出微恶寒方合。若无“汗出”二字,乃表未解,无取乎加附子也。
【注】太阳病,表未解而下之,胸实邪陷,则为胸满,气上冲咽喉不得息,瓜蒂散证也。
胸虚邪陷,则为气上冲,桂枝汤证也。今下之后,邪陷胸中,胸满脉促,似乎胸实而无冲喉不得息之证,似乎胸虚又见胸满之证,故不用瓜蒂散以治实,亦不用桂枝汤以治虚,惟用桂枝之甘辛,以和太阳之表,去芍药之酸收,以避胸中之满。若汗出微恶寒,去芍药,方中加附子主之者,以防亡阳之变也。
【按】上条脉促,喘而汗出不恶寒,下利不止,云属实热。此条脉促胸满,汗出微恶寒,不喘不下利,反属虚寒者何也?上条是里热蒸越之汗,故汗出不恶寒,阳实也,喘而下利,皆为热也。此条乃表阳不固之汗,故汗出微恶寒,阳虚也,即不喘利亦为寒也。要知仲景立法,每在极微处设辨,恐人微处易忽也。今以微恶寒发其义,却不在汗出上辨寒热,而在汗出恶寒、不恶寒上辨寒热;不在脉促上辨寒热,而在脉促之有力、无力辨寒热。于此又可知不惟在胸满上辨虚实,而当在胸满之时满、时不满、常常满而不减上辨虚实矣。
【集注】喻昌曰∶此条之微恶寒,合上条观之,则脉促、胸满、喘而汗出之内,原伏有虚阳欲脱之机。故仲景于此条,特以“微恶寒”三字发其义。可见阳虚则恶寒矣;又可见汗不出之恶寒,即非阳虚矣。
程应旄曰∶有阳盛而见促脉,亦有阳虚而见促脉者,当辨之于有力无力,仍须辨之于外证也。
沈明宗曰∶误下扰乱阴阳之气则脉促,邪入胸膈几成结胸,但结满而未痛耳!故以桂枝汤单提胸膈之邪,使从表解。去芍药者,恶其酸收,引邪内入故也。若脉促胸满而微恶寒,乃虚而,阳气欲脱,又非阳实之比,所以加附子固护真阳也。然伤风下后之恶寒,与未下之恶寒,迥然用别。而汗后之恶寒,与未汗之恶寒亦殊。
桂枝去芍药汤方
于桂枝汤内去芍药,余根据前法。
桂枝去芍药加附子汤方
于桂枝汤方内去芍药,加附子一枚,炮去皮,破八片,余根据前法。
太阳病下之,微喘者,表未解故也,桂枝加浓朴杏子汤主之。喘家作,桂枝汤加浓朴杏子佳。
【注】太阳病当汗,而反下之,下利脉促,喘而汗出不恶寒者,乃邪陷于里,热在阳明,葛根黄芩黄连汤证也。今太阳病当汗而反下之,不下利而微喘,是邪陷于胸,未入于胃,表仍未解也。故仍用桂枝汤以解肌表,加浓朴、杏子以降逆定喘也。喘家,谓素有喘病之人。遇中风而喘者,桂枝汤皆宜用之,加浓朴杏子为佳也。
【集注】方有执曰∶喘者,气逆于上,故呼吸不顺而声息不利也。微者,声息缓,不似大喘之气急也。以表尚在,不解其表,则喘不可定,故用桂枝解表,加浓朴利气,杏仁下气,所以为定喘之要药。
喻昌曰∶此风邪误下作喘,治法之大要。其寒邪误下作喘,当用麻黄、杏仁、石膏、甘草,即此可推。又曰∶微喘表未解,则是表邪因误下上逆,与虚证不同。
程应旄曰∶喘之一证,有表有里,不可不辨。下后汗出而喘,其喘必盛,属里热壅逆火炎故也。下后微喘,汗必不大出,属表邪闭遏气逆故也;仍用桂枝汤解表,内加朴、杏以下逆气。
魏荔彤曰∶凡病患素有喘证,每感外邪,势必作喘,故谓之喘家。
桂枝加浓朴杏仁汤方
于桂枝汤方内,加浓朴二两,杏仁五十个,余根据桂枝汤方。
【按】戴原礼曰∶太阳病有喘咳,无汗喘者,宜麻杏石甘汤;有汗喘者,宜桂枝加浓朴杏仁汤;无汗咳者,宜小青龙汤。少阳病无喘有咳,咳者,宜小柴胡汤加五味干姜。阳明病无咳有喘,内实喘者,宜大承气汤;下利者,宜葛根黄芩黄连汤。三阴惟少阴有喘咳,喘者宜四逆汤加五味、干姜;咳者阴邪下利,宜真武汤加五味、干姜;阳邪下利,宜猪苓汤。然喘皆危候也。
太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法。若不上冲者,不可与之。
【注】太阳病,表未解而下之,里实者,邪陷则为结胸,大陷胸汤证也;里虚者,邪陷则为下利,桂枝人参汤证也。胸实者,邪陷则为胸中痞硬,气上冲咽喉不得息,瓜蒂散证也。今胸虚邪陷于胸,故但为气上冲,是表尚未罢,然无壅满不得息痞硬之证,故不可吐下,仍当解表,可与桂枝汤,如法汗之。使陷胸之邪,不受外束,胸中之气,得以四达,自不致内壅而上冲矣。若不上冲者不可与也。
【集注】方有执曰∶气上冲者,阳主气而上升,风属阳邪,下后入里乘虚而上冲也。若不上冲,则非阳邪可知,故不可与。
病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉不得息者,此为胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散。
【注】病如桂枝证,乃头项强痛,发热汗出,恶风脉浮缓也。今头不痛,项不强,是桂枝证不悉具也。寸脉微浮,是邪去表未远,已离其表也。胸中痞硬,气上冲喉不得息,是邪入里未深而在胸中,必胸中素有寒饮之所致也。寒饮在胸,不在肌腠,解肌之法,无可用也。痞硬在胸,而不在心下,攻里之法,亦无所施。惟有高者越之一法,使胸中寒饮一涌而出,故宜吐之以瓜蒂散也。
【集注】程应旄曰∶痞硬一证,因吐下者为虚,不因吐下者为实。实邪痰饮填塞心胸,中、下二焦为之阻绝,自不得不从上焦为出路。所谓“在上者因而越之”是也。
汪琥曰∶伤寒一病,吐法不可不讲,所以仲景以此条特出之太阳上编者,以吐不宜迟,与太阳汗证之法相等,当于二三日间,审其证而用此法也。
沈明宗曰∶素有痰饮内积,稍涉风寒,引动其痰,即外如桂枝汤证,但无头痛项强,知非风邪中表矣。
张锡驹曰∶气上冲咽喉不得息者,邪挟寒饮从太阳之气而上越也。
瓜蒂散方
瓜蒂(熬黄,一分)赤小豆(一分)上二味,各别捣筛,为散已,合治之,取一钱匕,以香鼓一合,用热汤七合,煮作稀糜,去滓,取汁和散,温顿服之。不吐者,少少加服,得快吐乃止。诸亡血虚家,不可与瓜蒂散。
【方解】胸中者,清阳之府。诸邪入胸府,阻遏阳气,不得宣达,以致胸满痞硬,热气上冲,燥渴心烦,欲吐。脉数促者,此热郁结也;胸满痞硬,气上冲咽喉不得息,手足寒冷,欲吐不能吐,脉迟紧者,此寒郁结也。凡胸中寒热与气与饮郁结为病,谅非汗下之法所能治,必得酸苦涌泄之品,因而越之,上焦得通,阳气得复,痞硬可消,胸中可和也。瓜蒂极苦,赤豆味酸,相须相益,能疏胸中实邪,为吐剂中第一品也。而佐香豉汁合服者,藉谷气以保胃气也。服之不吐,少少加服,得快吐即止者,恐伤胸中元气也。此方奏功之捷,胜于汗下,所谓汗、吐、下三大法也。今人不知仲景、子和之精义,置之不用,可胜惜哉!然诸亡血虚家,胸中气液已亏,不可轻与,特为申禁。
病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。
【注】此总释结胸与痞硬之因也。中风阳邪,故曰病发于阳也。不汗而反下之,热邪乘虚陷入,因作结胸。伤寒阴邪,故曰病发于阴也。不汗而反下之,热邪乘虚陷入,因作痞硬。所以成结胸与痞硬者,以表未解而下之太早故也。病发于阴,不言热入者,省文耳。然病发于阳而误下者,未尝无痞硬;病发于阴而误下之,亦时成结胸。良由人之气体不同,或从实化,或从虚化也。
【集注】张兼善曰∶风邪入里则结胸,寒邪入里则为痞。然此皆太阳病之所由来,非别阴证阳证也。
太阳病,脉浮而动数,浮则为风,数则为热,动则为痛,数则为虚,头痛发热,微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中懊,阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,跻颈而还,小便不利,身必发黄。
【按】“数则为虚”句,疑是衍文。
【注】太阳病,脉浮而动数,浮则为风邪脉也,数则为热邪脉也,动则为诸痛脉也。头痛发热,太阳证也。热蒸于阳,阳虚则自汗出,热蒸于阴,阴虚则盗汗出,阴虚当恶热,今反恶寒,故知此非阴虚之盗汗,乃表未解之盗汗,微微而出也。表未解当解表,医反下之,遂使动数之热脉变为寒迟。盖动数乃表邪欲传,因下而逆于膈中,故不传而脉亦变也。表客阳邪,乘胃空虚,陷入胸膈而拒痛,短气不能布息,烦躁,心中懊,心下因硬,径从实化而为结胸矣。法当以大陷胸汤主之。若不从实化,不成结胸,但头汗出至颈,余处无汗,则热不得越也。小便不利,则湿不得泻也,热湿合化,故身必发黄也。
【集注】成无己曰∶动数变迟,而浮脉独不变者,以邪结胸中,上焦阳分,脉不得而沉也。
朱震亨曰∶太阳病、表未解而攻里,里已虚矣。虽见浮而动数之阳脉,一经误下,则必变为迟阴之脉矣。胃中空虚,短气躁烦,虚之甚矣。借曰∶阳气内陷,心中因硬而可迅攻之乎?大陷胸之力,不缓于承气,下而又下,宁不畏其重虚耶?即阳病实邪下后,若胃中空虚,客气动膈,心中懊者,亦以栀子豉汤吐胸中之邪可也。况太阳误下后,明有虚证乎!按∶震亨所论治,以栀子豉汤吐之,亦是未成结胸,从胸虚有热而化者宜也。若从胸虚有寒而化者,不论已成未成结胸,则又当从《活人书》温补法矣,不可混施也。
方有执曰∶太阳之脉本浮,动数者亦传也。太阳本自汗,而言微盗汗,本恶寒,而言反恶寒者,稽久而然也。膈,心胸之间也。
拒,格拒也。言膈气与邪气相格拒而为痛也。客气,邪气也。短气,促气不能布息也。懊,心为邪乱而不宁也。阳气,客气之别名也,以本外邪,故曰客气。以邪本风,故曰阳气。以里虚因而陷入,故曰内陷。自“若不结胸”句至末,以变之轻者而言也。
大陷胸汤方
大黄(去皮,六两)芒硝(一升)甘遂(另碾,一钱)上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓,纳芒硝,煮一两沸,内甘遂末,温服一升,得快利,止后服。
【集解】方有执曰∶上焦有高邪,必陷下以平之,故曰陷胸汤。平邪荡寇,将军之职也,以大黄为君;咸能软坚,以芒硝为臣;彻上彻下,破结逐水,以甘遂为佐;惟大实者,乃为合法。如挟虚或脉浮,不可轻试。
太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所,小有潮热,从心下至少腹,硬满而痛,不可近者,大陷胸汤主之。
【注】此承上条互发其义,以详其证治也。太阳病,重发汗而复下之,津液伤矣。不大便五六日,胃腑燥矣。舌上燥渴,胃中干也。日晡潮热,胃热盛也。从心下至少腹,硬满而痛不可近者,谓胸腹之中上、下俱硬结实大痛,手不可近,故以大陷胸汤主之无疑也。
【集注】《内台方议》曰∶“日晡所”作“日晡所发”。
方有执曰∶此明结胸有阳明内实疑似之辨。晡,日加申时也。小有,微觉有也。盖不大便,燥渴,日晡潮热,从心下至少腹硬满而痛,皆似阳明内热。惟小有潮热,不似阳明大热之甚。所以阳明必以胃家实为主,而凡有一毫太阳证在,皆不得入阳明例者,亦以此也。
程知曰∶太阳结胸兼阳明内实,故用大陷胸汤,由胸胁以及肠胃,皆可荡涤无余。
若但下肠胃结热,而遗胸上痰饮,则非法矣。
吴人驹曰∶一腹之中,上、下邪气皆盛,证之全实者,其脉常沉伏,不可生疑畏,惟下之,而脉自渐出也。
小结胸,病正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。
【注】大结胸,邪重热深,病从心下至少腹,硬满痛不可近,脉沉实,故宜大陷胸汤,以攻其结,泻其热也。小结胸,邪浅热轻,病正在心下硬满,按之则痛,不按不痛,脉浮滑,故用小陷胸汤以开其结,涤其热也。
【集注】程应旄曰∶按陷胸条曰∶“心下痛按之石硬”。又曰∶“心下满而硬痛”。此曰∶“病正在心下”。则知结胸不拘在心下与胸上,只在痛不痛上分别,故痞证亦有心下硬者,但不痛耳。
张锡驹曰∶汤有大小之别,证有轻重之殊。今人多以小陷胸汤治大结胸证,皆致不救,遂诿结胸为不可治之证。不知结胸之不可治,只一二节,余皆可治者,苟不体认经旨,必致临时推诿,误人性命也。
魏荔彤曰∶小结胸无实热之邪,但微热而挟痰饮为患。故虽结胸而不能高踞胸巅,但正在心下而已;不能实力作痛,惟按之痛而已;诊之不沉而深,惟浮而轻浅而已;不能作石硬,惟虚而结阻而已。所以大陷胸汤不应用,而另设小陷胸汤。高下、坚软、轻重、沉浮之间,病机治法昭然已。又云∶痞阴邪,结胸阳邪,然于阳邪中又有大小之分,学人审之。于凡寒热杂合之证,无大实大热。俱宜斟酌下法,勿孟浪也。
小陷胸汤方
黄连(一两)半夏(洗,半斤)栝蒌实(大者,一枚)上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,去滓,纳诸药,煮取二升,去滓,分温三服。
【方解】黄连涤热,半夏导饮,栝蒌润燥下行,合之以涤胸膈痰热,开胸膈气结;攻虽不峻,亦能突围而入,故名小陷胸汤。分温三服,乃缓以治上之法也。
伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。
【注】伤寒表不解,误下成痞,此其常也。伤寒或有因误下而成结胸者,乃其变也。今伤寒六七日,结胸不因误下而成此热实之证,若脉沉紧,里实脉也。心下痛,按之石硬,里实证也。此为脉病皆实,故以大陷胸汤主之也。
【集注】喻昌曰∶“热实”二字,形容结胸之状甚明,见邪热填实于胸而不散漫也,浮紧主伤寒无汗,沉紧主伤寒结胸,此与中风之阳邪结胸迥别,所以不言浮也。又曰∶阳邪误下成结胸,阴邪误下成痞。然中风间有痞证,伤寒间有结胸证,又不可不知。
程应旄曰∶虽曰阳邪内陷,然“阴阳”二字从虚实寒热上区别,非从中风伤寒上区别,表热盛实转入胃腑,则为阳明证;表热盛实不转入胃腑,而陷入于膈,则为结胸证。故不必误下始成也。不因下而成结胸者,必其人胸有燥邪,以失汗而表邪合之,遂成里实。
观此条曰∶“伤寒六七日”,又曰∶“脉沉而紧”,则可知矣。
汪琥曰∶或问脉沉紧,焉知非寒实结胸?答曰∶胸中者,阳气之所聚也。邪热当胸而结,直至心下,石硬且痛,则脉不但沉紧,甚至有伏而不见者,乌可以脉沉紧为非热耶?大抵辨结胸之法,但当证书最为有准。
寒实结胸,无热证者,与三物小陷胸汤,白散亦可服。
【按】无热证之下,与三物小陷胸汤,当是“三物白散”,“小陷胸汤”四字,必是传写之误。桔梗、贝母、巴豆三物,其色皆白,有三物白散之义,温而能攻,与寒实之理相属∶小陷胸漏,乃栝蒌、黄连。皆性寒之品,岂可以治寒实结胸之证乎?“亦可服”三字,亦衍文也。
【注】结胸证,身无大热,口不燥渴,则为无热实证,乃寒实也,与三物白散。然此证脉必当沉紧,若脉沉迟或证见三阴,则又非寒实结胸可比,当以枳实理中汤治之矣。
【集注】王肯堂曰∶热实结胸,及寒实结胸,《活人书》不拘寒热,但用陷胸汤,不瘥者用枳实理中丸,即应手而愈。
方有执曰∶“寒以饮言,饮本寒也,又得水寒,两寒抟结而实于胸中,故谓无热证也。
程知曰∶结胸有大小之别,寒热之异,不得概用硝、黄也。
郑重光曰∶水寒结实在胸,则心阳被据,自非细故,用三物白散下寒而破结,皆不得已之兵也。
三物白散方
桔梗(三分)巴豆(去皮心,熬黑,研如脂,一分)贝母(三分)上件二味为末,纳巴豆,更于臼中杵之,以白饮和服。强人半钱匕,羸者减之,病在膈上必吐,在膈下必利。不利,进热粥一杯;利过不止,进冷粥一杯。
【方解】是方也,治寒实水结胸证,极峻之药也。君以巴豆,极辛极烈,攻寒逐水,斩关夺门,所到之处,无不破也;佐以贝母,开胸之结;使以桔梗,为之舟楫,载巴豆搜逐胸邪,悉尽无余。膈上者必吐,膈下者必利。然惟知任毒以攻邪,不量强羸,鲜能善其后也。故羸者减之,不利进热粥,利过进冷粥。盖巴豆性热,得热则行,得冷则止。不用水而用粥者,藉谷气以保胃也。
伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤。但结胸无大热者,此为水结在胸胁也,但头微汗出者,大陷胸汤主之。
【注】伤寒十余日,热结在里,若胸胁满硬者,此结胸也。今不满硬,复往来寒热者,乃少阳表里病,非结胸也,当与大柴胡汤两解之。但结胸证,亦有水结者。水结胸不但表无大热,里亦无大热也。有结胸状,头微汗出者,此水停于胸,为热气上蒸使然也。故曰水结在胸胁也。亦以大陷胸汤主之,饮热并攻也。
【集注】方有执曰∶水即饮也,以不实硬,故曰水结。胸胁亦里也,以热结不高,故曰在里。
程知曰∶此言热结于里兼少阳者,则不宜陷胸;水结于胸者,虽无大热,犹宜大陷胸也。
程应旄曰∶大柴胡与大陷胸,皆能破结。大柴胡之破结,使表分无留邪;大陷胸之破结,使里分无留邪。
林澜曰∶此言水结胸之与热结在里不同也。十余日,邪深入腑之时,然热结在里,而犹有半表半里之邪,作往来寒热者,必以大柴胡两解之。若但胸胁结满,初无大热,收敛入内者,此亦不得为大柴胡证,必水结胸胁也。何以知之?水结胸者,头汗出,今但头微汗,为水结胸明矣。与大陷胸汤。
结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。
【注】结胸从心上至少腹,硬满痛不可近,则其势甚于下者,治下宜急攻之,以大陷胸汤。结胸从胸上,满硬项强,如柔痉状,则其热甚于上者,治上宜缓攻之,以大陷胸丸直攻胸肺之邪。煮服倍蜜,峻治缓行,下而和之,以其病势缓急之形既殊,汤丸之制亦异也。故知此项强乃结胸之项强,下之则和,非柔痉之项强也。
【集注】成无己曰∶项强者,为邪结胸中,胸膈结满,但能仰而不能俯,是项强也。
程知曰∶项强如柔痉者,胸中邪气紧实,项势常昂,有似柔痉之状,然痉病身手俱张,此但项强原非痉也,借此以验胸邪十分紧逼耳。
汪琥曰∶下之则和者,言邪实去,胸中和而项自舒之意。若不云如柔痉,恐医人认以为太阳经风寒之邪未解,反疑其当用发汗之药。殊不知项虽强,表证已解,里证甚急,治法宜下也。
大陷胸丸方
大黄(半斤)葶苈子(熬,半升)芒硝(半升)杏仁(去皮尖,熬黑,半升)上四味,捣筛二味,纳杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下。如不下,更服,取下为效。禁如药法。
结胸证,其脉浮大者,不可下,下之则死。
【注】结胸证,若脉大,是为胃实,知结热已实乃可下,下之则愈。今其脉浮大,是尚在表,知热结未实,故不可下。若误下之,未尽之表邪复乘虚入里,误而又误,结而又结,病热弥深,正气愈虚,则死矣。
【集注】张兼善曰∶结胸为可下之证,若脉浮大,心下虽结,表邪尚多,下之重虚其里,外邪复聚则死矣。
程知曰∶结胸亦有不可下者,宜审其脉以施治也。结胸为邪结上焦之分,得寸脉浮,关脉沉或沉紧,则为在里可下也。若脉浮大,则邪犹在表,下之是令其结而又结也,故死。
结胸证悉具,烦躁者亦死。
【注】结胸证悉具,谓硬满而痛,结在膈之上下也。悉具者,谓胸之下,少腹之上,左右两胁,无不硬满而痛也。较之大结胸为尤甚,此时宜急下之,或有生者;若复迁延,必至邪胜正负,形气相离,烦躁不宁,下亦死,不下亦死矣。
【集注】方有执曰∶结胸证全具,已主死矣。而更加以烦躁,即不再下,亦主死也。
程应旄曰∶结胸证,妄下不可,失下亦不可。总在适当其宜,则去邪即所以安正也。
魏荔彤曰∶此条乃承上条脉见浮大而言。
必结胸证具,脉兼见浮大,而加以烦躁,方可卜其死。不然,烦躁亦结胸证中之一也,何遽云死耶!问曰∶病有结胸,有脏结,其状何如?答曰∶按之痛,寸脉浮,关脉沉,名曰结胸也。
何谓脏结?答曰∶如结胸状,饮食如故,时时下利,寸脉浮,关脉小细沉紧,名曰脏结。
舌上白苔滑者,难治。
【注】邪结三阳,名曰结胸;邪结三阴,名曰脏结。二者皆下后邪气乘虚入里所致,而其脉与证之状则不同。其硬满而按之痛,结胸证也。寸脉浮、关脉沉,结胸脉也。寸浮主胸主表,关沉主胃主里,是知其邪由胸表陷入胃里而结也。如结胸状,饮食如故,时时下利,脏结证也。寸脉浮、关脉细小沉紧,脏结脉也。细小沉紧主脏结寒痛,是知其邪由胸表陷入脏里而结也。脏结虽硬满而痛,如结胸状,然结胸病,属里壅塞,必不能饮食;脏结病,属里空虚,故饮食如故。结胸属实热,故硬痛不大便而脉沉石;脏结属虚寒,故硬痛下利而脉细紧也。舌上白苔滑者,胸中无热可知。脏结阴邪,得之为顺,尚可以理中辈温之;结胸阳邪,得之为逆,不堪攻之,故难治也。
【集注】成无己曰∶气宜通也,以塞故痛。邪结阳分,则阴气不得下通;邪结阴分,则阳气不得上通。故知二者,皆按之痛硬也。
方有执曰∶此设问答以明结胸、脏结之同异。脏结之时时下利者,阴邪结于阴脏而寒甚也。以寒甚,故脉小细紧,此其所以不同也。盖结胸以阳邪结于阳,脏结以阴邪结于阴故也。
汪琥曰∶结胸证,其人本胃中有饮食,下之太早,则食去不尽,外邪反入,结于胸中,以故按之则痛,不能饮食。脏结证,其人胃中本无饮食,下之太过,则脏虚,邪入与寒结于阴分,所以状如结胸,持之不痛,能饮食,时下利也。
魏荔彤曰∶人知此条为辨结胸,非指脏结而论,不知正谓脏结与痞有相类,而与结胸实有不同。盖结胸阳邪也,痞与脏结阴邪也。痞则尚有阳浮于上,脏结则上下俱无阳,是皆误下、误吐之过也。
【按】此条“舌上白苔滑者难治”句,前人旧注皆单指脏结而言,未见明晰,误人不少。盖舌苔白滑,即结胸证具,亦是假实;舌苔干黄,虽脏结证具,每伏真热。脏结阴邪,白滑为顺,尚可温散;结胸阳邪,见此为逆,不堪攻下,故为难治。由此可知,着书立论,必须躬亲体验,真知灼见,方有济于用。若徒就纸上陈言,牵强附会,又何异按图索骥耶。
病胁下素有痞,连在脐旁,痛引少腹,入阴筋者,此名脏结,死。
【注】病脏结之人,若胁下素有痞连在脐旁,新旧病合,痛引少腹,入阴筋者,其邪又进厥阴,乃属脏结之死证也。
【集注】程知曰∶宿结之邪,与新结之邪交结而不解,痞连脐旁,脾脏结也;痛引少腹,肾脏结也;自胁入阴筋,肝脏结也;三阴之脏俱结矣,故主死。
脏结无阳证,不往来寒热,其人反静,舌上苔滑者,不可攻也。
【注】脏结无三阳证。不发热,无太阳也;不往来寒热,无少阳也;其人反静,无阳明也。舌苔滑白,胸中有寒,故可温不可攻也。
【集注】方有执曰∶苔滑本丹田有热、胸中有寒而成。然丹田,阴也。胸中,阳也。热反在阴而寒反在阳,所以为不可攻也。
程知曰∶经于脏结白苔滑者,只言难治,未尝言不可治也。只言脏结无热舌苔滑者,不可攻,未尝言脏结有热舌苔不滑者,亦不可攻也。意者丹田有热,胸中有寒之证,必有和解其热,温散其寒之法。俾内邪潜消,外邪渐解者,斯则良工之苦心乎!病在阳,应以汗解之,反以冷水之,若灌之,其热被却不得去,弥更益烦,肉上粟起,意欲饮水,反不渴者,服文蛤散;若不瘥者,与五苓散。身热皮粟不解,欲引衣自覆者,若水以之洗之,益令热被却不得出,当汗而不汗则烦。假令汗出已,腹中痛,与芍药三两,如上法。
【注】病在阳,谓病发于阳而身热也。此应以汗解之,而反以冷水之灌之,则身热虽被劫而暂却,然终不得去,故热烦益甚也。水寒外束,肤热乍凝,故肉生肤粟,热入不深,故意欲饮水反不甚渴也,故以文蛤散内疏肤热。若不瘥,与五苓散外解水寒;则皮粟、身热当解矣。若不解且恶寒,引衣自覆,是尚有表也。当以桂枝汤汗解之。假令服桂枝汤,汗已出,热粟俱解,而腹中增痛,又为表已和里未调也,宜与桂枝汤倍加芍药,调里以和其表。若渴欲饮水而不腹痛,则不须调太阴里,而仍当调太阳腑矣,宜仍取乎五苓也。
文蛤散方
文蛤(五两)上一味,为散,沸汤和一钱匕服,汤用五合。
【按】文蛤即五倍子也。